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Informations

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Le calcul des prestations complémentaires s'effectue en fonction de la base de remboursement de la sécurité Sociale et suivant le respect du parcours de soin par le patient.

L'assuré social reçoit de son Régime Obligatoire un certain pourcentage de ce tarif. (régime obligatoire)

La partie qui reste à sa charge est appelée Ticket Modérateur (TM).

Les mutuelles santé proposent des garanties pouvant couvrir l'intégralité de ce TM


HOSPITALISATION MÉDICALE OU CHIRURGICALE
Formule 1Formule 2

Frais de séjour (1)

Etablissements conventionnés

Etablissements non conventionnés

Honoraires / actes

Secteur conventionné

Secteur non conventionné

> Forfait journalier hospitalier (2) (Maladie-Chirurgie)

Supplément chambre particulière (3) (à l’exclusion de la maternité)

 

100%

100%

 

100%

100%

100% des frais réels

-

 

125

100%

 

125%

125%

100% des frais réels

45 €/Jour (3)


MATERNITÉ
Formule 1Formule 2

MATERNITÉ

Allocation forfaitaire naissance ou adoption par enfant (4)

 

-

 

183€


FRAIS DE TRANSPORT
Formule 1Formule 2

FRAIS DE TRANSPORT

FRAIS DE TRANSPORT (si acceptés par le Régime Obligatoire)

 

100%

 

100%


MALADIE
Formule 1Formule 2

MALADIE

Consultations (5) et visites

Analyses, radios, travaux de laboratoire

Petite chirurgie, actes en K

> Auxiliaires médicaux

Actes de prévention

Dépistage de l’hépatite B

Vaccinations diphtérie

Vaccinations tétanos

Vaccinations poliomyélite

Vaccinations coqueluche

Vaccinations hépatite B

Vaccinations BCG

Vaccinations rubéole

 

100%

100%

100%

100%

 

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

 

100%

100%

100%

100%

 

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui


PHARMACIE
Formule 1Formule 2

PHARMACIE

Prise en charge par le Régime Obligatoire (produits remboursables par le RO - appareillage exclu)

Vaccin contre la grippe (non couvert par le RO)

 

100%

100% des frais réels

 

100%

100% des frais réels


FRAIS DENTAIRES
Formule 1Formule 2

FRAIS DENTAIRES

Soins

Orthodontie et prothèses dentaires (remboursables par le Régime Obligatoire)

 

100%

100%

 

100%

150%


FRAIS D’OPTIQUE
Formule 1Formule 2

FRAIS D’OPTIQUE

Verres et montures

Lentilles (remboursables ou non par le RO)

Forfait traitement de la myopie au laser

 

-

-

-

 

100% + Forfait 100€*

100% + Forfait 100€*

200€


APPAREILLAGE
Formule 1Formule 2

Prothèses auditives (6), orthopédie, prothèses capillaires, petit et grand appareillage

Prothèses auditives (6), orthopédie, prothèses capillaires, petit et grand appareillage

 

100%

 

100% + Forfait 100€*


CURES THERMALES COLONIES SANITAIRES
Formule 1Formule 2

(si pris en charge par le régime de base)

Honoraires, soins, frais de transport, forfait thermal

 

100%

 

100% + Forfait 75€*


ASSISTANCE (7) et PROTECTION JURIDIQUE MÉDICALE (7)
Formule 1Formule 2

PRISE EN CHARGE

des enfants et des ascendants dépendants / des enfants en cas d’arrêt de travail de la nourrice / d’une aide ménagère / des animaux domestiques / d’une garde malade enfants (-16ans) / du téléviseur à l’hôpital / des frais médicaux à l’étranger

 

20 000€ TTC

 

20 000€ TTC


CAPITAL DÉCÈS PAR ACCIDENT
Formule 1Formule 2

(sans limite d’âge à la souscription)

Adhérent principal

Conjoint ou concubin (inscrits sur le contrat)

Enfants (inscrits sur le contrat)

 

4000€

2000€

1500€

 

4000€

2000€

1500€


Exemples, circonstances, primes : Les prestations sont exprimées en pourcentage du tarif de responsabilité (tarif de convention s’il s’agit de soins réalisés par un praticien conventionné ou tarif d’autorité s’il s’agit de soins réalisés par un praticien non conventionné) et intègrent le remboursement du régime obligatoire. En aucun cas, le paiement des prestations augmenté des prestations du régime obligatoire ne peut avoir pour effet d’aboutir à une indemnisation totale excédant le montant des frais engagés par l’adhérent.
(1) : Centres de thalassothérapie et cures thermales exclus.
(2) : Le forfait journalier hospitalier est pris en charge sans limite de durée pour toute hospitalisation médicale ou chirurgicale. Ce dernier est exclu en option S1 pour les séjours en établissements de rééducation ou de réadaptation fonctionnelle, de convalescence, de repos, de diététique, de gériatrie, de maisons d’enfants, de moyens séjours ou assimilés, de cures relatives à la désintoxication alcoolique, médicamenteuse, de stupéfiants ou substances analogues, de séjours pour affections psychopathologiques ou neuropsychiatriques ; en option S2, la prise en charge dans ces établissements est limitée à 30 jours par année civile et par bénéficiaire.
(3) : En option S2 exclusivement, la garantie chambre particulière est accordée sans limite de durée pour toute hospitalisation médicale ou chirurgicale, dans la limite de 30 jours par année civile et par bénéficiaire pour tout séjour en établissements de rééducation, de réadaptation fonctionnelle, de maisons de repos ou de convalescence. La garantie chambre particulière est exclue en option S1 ainsi que pour tout séjour afférent à la maternité ou en établissements de diététique, de gériatrie, de maisons d’enfants, de moyens séjours ou assimilés, de cures relatives à la désintoxication alcoolique, médicamenteuse, de stupéfiants ou substances analogues, de séjours pour affections psychopathologiques ou neuropsychiatriques.
(4) : Allocation naissance : le paiement de l’allocation forfaitaire est subordonné à la signature d’un nouveau bulletin d’adhésion mentionnant l’enfant en qualité de bénéficiaire, au paiement effectif de la cotisation complémentaire correspondante, et à la réception par SMAM COURTAGE de ce bulletin dans le mois qui suit la naissance.
(5) : Hors parcours de soins coordonnés, les consultations en psychiatrie, neuropsychiatrie et assimilés sont prises en charge dans la limite de 8 consultations par année civile et par bénéficiaire.
(6) : Forfait versé à l’exclusion du remboursement des piles, des embouts, de l’entretien annuel et des réparations.
(7) : Extrait des notices d’information, se conformer à la note d’information de la convention GARANTIE ASSISTANCE remise avec le certificat d’adhésion, n°1673 pour les résidents en France métropolitaine.
(8) : Se conformer à la notice d’information de la convention ALBINGIA remise avec le certificat d’adhésion.
* Garantie accordée par année civile et par bénéficiaire inscrit au contrat. (1) extraits des conditions générales, se conformer aux conditions générales annexées au bulletin d’adhésion.


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